Eléments de prévention médicale (avril 2013)
I. Examen médical initial
Contenu légal ou conseillé
L'examen d'embauche a lieu avant l'affectation à un poste de travail exposant aux rayonnements ionisants, même dans le cas d'un travailleur déjà employé dans l'établissement.
L'examen comprend l'anamnèse (recherche d'une exposition antérieure) et l'examen clinique proprement dit. La grossesse ne constitue pas une contre-indication de principe mais l'avis d'affectation dépend de l'évaluation du risque.
Des examens complémentaires spécialisés sont laissés à l'appréciation du médecin du travail. L'examen hématologique n'a plus le caractère systématique prescrit dans les dispositions antérieures ; il peut être maintenu à l'embauchage.
Eventuelles contre-indications dues à des affections préexistantes
Les affections de l'appareil respiratoire ayant un retentissement fonctionnel constituent une contre-indication au risque d'exposition interne.
Les affections ORL qui risqueraient d'entraîner une rétention de produits radioactifs peuvent être une contre-indication temporaire ou définitive (otorrhée, perforation tympanique ou sinusite chronique).
Les altérations cutanées sont à prendre en compte au titre du risque de l'exposition interne.
L'atteinte des fonctions hépatique ou rénale peut constituer une contre-indication s'il existe un risque d'exposition interne.
Certaines affections thyroïdiennes peuvent constituer des contre-indications en cas d'exposition interne à l'iode.
La cataracte peut être le signe d’une exposition cumulée important : la CIPR (commission internationale de protection radiologique)a conclu en 2011 au vu des différentes études qu’une cataracte précoce pouvait apparaître à partir d’une dos seuil de 0,5Gy.
Il n'y a pas de contre-indication spécifique pour le système nerveux et l'appareil cardio-vasculaire.
II. Examen médical périodique
Contenu du dossier
L'examen périodique (surveillance médicale spéciale) doit avoir lieu au moins une fois par an. Le dossier médical individuel doit comporter le double de la fiche d'exposition, les dates et résultats des mesures de l'exposition individuelle, les dates et résultats des examens médicaux pratiqués. De plus il doit être tenu une carte individuelle de suivi médical.
La surveillance d'une grossesse nécessite une nouvelle évaluation du risque de façon à décider ou non du maintien au poste de travail. Les femmes enceintes ne peuvent pas être affectées à un poste impliquant un classement en catégorie A.
Obligations concernant la conservation du dossier médical
Les dossiers médicaux doivent être conservés cinquante ans après la fin de l'exposition du travailleur.
Examens biologiques, méthodes, références aux normes
Les examens biologiques ainsi que leur fréquence sont laissés à l'appréciation du médecin du travail (examen sanguin, anthropogammamétrie, examen toxicologique des excréta).
Des valeurs de référence de l'examen hématopoïétique sont données par l'arrêté.
Une surveillance de l'exposition individuelle est obligatoire pour les travailleurs catégorie A ou catégorie B : par dosimètres passif pour l'exposition externe, par anthropogammamétrie et/ou analyses radiotoxicologiques pour l'exposition interne.
La dosimétrie opérationnelle (active) est obligatoire pour toute personne pénétrant en zone contrôlée.
Information du salarié
La visite médicale est l'occasion de rappeler les risques et la prévention liées à l'exposition aux rayonnements ionisants.
Les femmes doivent en particulier être informées par le médecin du travail des risques encourus par l'embryon ou le fœtus du fait du dépassement des limites.
Le médecin du travail doit renouveler cette information auprès des femmes dont la grossesse lui a été déclarée.
Toute femme enceinte est invitée, dans son intérêt, à déclarer sa grossesse au médecin du travail dès qu'elle en aura connaissance.
III. Surveillance post-professionnelle
La personne qui a été exposée aux rayonnements ionisant et qui a été surveillée au titre de la catégorie A (ou ex-DATR) peut demander, si elle est inactive, demandeur d’emploi ou retraitée, à bénéficier d’une surveillance médicale post professionnelle prise en charge par la Caisse de Mutualité sociale agricole (MSA) au titre de l’arrêté du 28 février 1995 modifié.
Selon des dispositions du code de la Sécurité sociale, une attestation d’exposition au risque doit être remise au salarié lors de la cessation de l’activité. Remplie par l’employeur, elle précise notamment la nature, le niveau et la durée de l’exposition.
L’intéressé adresse ce document à sa caisse de MSA et peut ensuite bénéficier d’une surveillance médicale par le praticien de son choix selon les modalités suivantes :
- un examen clinique et dermatologique tous les deux ans
- examen hématologique
- et/ou radiographie pulmonaire lorsqu'il y a eu inhalation de substance radioactive, comme notamment le radon,
- et/ou radiographies osseuses.
IV. Cas particulier : maintien dans l'emploi du salarié porteur d'une maladie professionnelle
Est à étudier au cas par cas.
V. Dépistage de maladie ou symptôme non inscrit au tableau n° 20
Alopécie
Il s'agit d'une chute de cheveux temporaire survenant après une irradiation locale supérieure à 3 Gy.
La période de latence est comprise entre 15 jours et 2 mois.
Atteinte des gonades
L'oligospermie transitoire survient pour des doses supérieures à 0,2 Gy avec une latence maximale de 2 mois.
L'azoospermie apparaît dès 1 Gy et ne deviendrait irréversible qu'après 3,5 à 6 Gy.
La stérilité féminine, l'ovaire est moins sensible que le testicule. La sensibilité dépend de l'age, la femme de 40 ans peut être ménopausée après 1 gray, alors qu'il faudrait plus de 4 gray pour induire une stérilité chez une femme de moins de 30 ans.
Effets tératogènes
Il existe trois périodes à risque chez la femme enceinte.
En période préimplantatoire (1ère et 2ème semaines), c'est la loi du tout ou rien : mort intra-utérine ou développement normal.
Un excès de malformations cérébrales à type de microcéphalie a été mis en évidence après irradiation brève du fœtus pendant la période d'organogénèse (3ème à 8ème semaine) pour des doses supérieures à 0,3 Gy.
Des retards mentaux ont été mis en évidence pour des irradiations brèves lors de la période fœtale (4ème à 18ème semaine) pour des doses supérieures à 0,5 Gy, ainsi qu'un excès de malformations osseuses (déficit staturo-pondéral, retards d'ossification) pour des doses supérieures à 1 Gy.
Les rayonnements ionisants in utero augmentent la fréquence des cancers principalement des leucémies, tumeurs cérébrales et lymphomes. On estime que les rayonnements ionisants ont le même potentiel cancérogène in utero que durant l’enfance avec un risque leucémogène maximal en fin de grossesse.
Au-dessous d’une dose reçue par le fœtus de 100mGy, le corps médical s’accorde pour rassurer la femme enceinte sur la poursuite de sa grossesse.
Effets génétiques
Les rayonnements ionisants sont mutagènes ; toutefois, actuellement aucune étude humaine n'a pu mettre en évidence de transmission d'un désordre héréditaire chez les descendants d'un individu exposé aux rayonnements ionisants.
Cancer de la thyroïde
Contrairement à celle de l’enfant, la thyroïde à l’âge adulte est faiblement radiosensible.
Le bilan des études concernant la cohorte Hiroshima Nagasaki au moment des explosions nucléaires conclut que le risque de développer un cancer thyroïdien n’est augmenté que chez la population exposée pendant l’enfance.
L’augmentation de l’incidence des cancers thyroïdiens chez les personnes adultes en 1986 et présentes à Tchernobyl ou dans les pays limitrophes n’apparait pas liée à la dose reçue à la thyroïde.
Cependant, une nouvelle étude publiée en 2012 sur les liquidateurs de Tchernobyl évalue la relation entre les doses reçues à la thyroïde (irradiation externe et contamination) et le risque de cancer à la thyroïde ; la relation dose-effet apparaît statistiquement signifiactive à partir d’une dose totale à la thyroïde de 300 mGy.
Cancer du sein
La femme est plus radiosensible que l'homme.
Le risque est maximal pour une irradiation survenant avant l'âge de 20 ans chez la femme.
La latence de survenue du cancer est comprise entre 22 et 25 ans.
Un excès de cancers apparaît dès 0,2 Gy pour des femmes ayant eu de nombreuses radioscopies pour surveillance thérapeutique ou traitées pour mastites du post-partum (2,5 Gy) et ayant eu des doses variant de 0,2 à 0,5 Gy pour Hiroshima et Nagasaki.
Pour une 1ere exposition à 25 ans, l'excès de risque relatif par gray varie de 0,2 à 1,5.
Le sein fait partie, avec la moelle osseuse et la thyroïde, des tissus les plus radiosensibles.